آناليز حوادث شغلي
مقدمه:
در عصر حاضر با پيشرفتهاي چشمگير در امر بهداشت و پيشگيري از بيماريهاي عفوني و غيرعفوني و فراهم شدن وسايل آسايش و رفاه و بالنتيجه كاهش ميزان مرگ و مير ناشي از بيماريها، حوادث يكي ازعلل عمده مرگ و مير و معلوليت بوده و پس از بيماريهاي قلب و عروق و سرطان در مرتبه سوم قرار دارد. در روزگاران گذشته حوادث منحصر به سقوط از درخت يا بلندي، ضرب خوردن حيوانات اهلي و يا وحشي، مسموميت با موادي گياهي يا زهر جانوران و يا چند مورد ديگر محدود مي شد ولي امروزه با توجه به پيشرفتهاي چشمگير در ا مور صنعتي و امكان استفاده از وسايل مدرن جهت مسافرت، استفاده ازنيروي برق وماشين آلات، تماس با مواد شيميايي و غيره انسان را در برابر حوادث بيشماري قرار داده است. همه ساله ميلونها حادثه در دنيا اتفاق مي افتد. بعضي از اين حوادث باعث مرگ و گروهي ديگر باعث از كار افتادگي كلي يا جزيي مي گردند ولي به طوركلي همه حوادث براي قربانيان خود موجب رنج و درد و ضررهاي اقتصادي و مالي مي با شد.
حادثه ناشي از كار:
در كتب لغت معمولاً حادثه به معناي رويداد، واقعه و يا پيش آمد نوشته شده و بيشتر منظورعمل و يا اتفاق ناخوشايند وخارج از نظم مي باشد كه ممكن است خسارات مالي و يا جاني در بر داشته باشد. بنابر عقيده برخي، حادثه اتفاقي است پيش بيني نشده و ناگهاني كه بدون دخالت خود شخص در اثر يك نيروي خارجي بوجود مي آيد و يا به عبارت ديگرآنچه انسان را ناخواسته از مسير زندگي طبيعي منحرف ساخته و براي او ايجاد ناراحتي جسمي و رواني و يا خسارات مالي نمايد حادثه ناميده مي شود. به عقيده ل.ديويس، حادثه را مي توان (( ضعف در جوابگويي و فرار از حالات مخصوص )) تعريف كرد.
هرگاه به تعريف حادثه به دايره المعارف سازمان بين المللي كار توجه كنيم حادثه عبارت است از يك اتفاق پيش بيني نشده و خارج از انتظار كه سبب صدمه وآسيب گردد. علاوه بر تعريف كلي براي حوادث مختلف كه در بالا بدانها اشاره شده در تعريف حادثه ناشي از كار، مي توان به آنچه در قانون كار و تامين اجتماعي آمده است به شرح زير اشاره نمود:
حوادث ناشي از كار عبارت از حوادثي است كه درحين انجام وظيفه و به سبب آن براي بيمه شده اتفاق مي افتد. مقصود از حين انجام وظيفه تمام اوقاتي است كه بيمه شده در كارگاه، موسسات وابسته، ساختمانها و محوطه آن مشغول كار باشد و يا به دستور كارفرما در خارج از محوطه كارگاه مامور انجام كاري مي شود. ضمناً اوقات رفت و آمد بيمه شده از منزل به كارگاه و يا بلعكس جزو اين اوقات محسوب مي شوند. همچنين حوادثي كه حين اقدام براي نجات ساير بيمه شدگان آسيب ديده و مساعدت به آنان اتفاق مي افتد حادثه نا شي از كار محسوب مي گردد.
اهميت حوادث ناشي از كار:
همه ساله در جهان دهها ميليون كارگر قرباني حوادثي مي شوند كه منجر به كشته شدن و يا از كار افتادگي تعداد كثيري ازآنها مي گردد طبق آمار منشر شده در كشورهاي پيشرفته صنعتي سالانه از هر ده هزارنفر كارگر يكي دچار سانحه شده و در نتيجه اينگونه سوا نح پنج درصد روزهاي ملي به هدر مي رود. از اين رو حوادث ناشي از كار ازسويي سبب ناراحتي فرد كارگر و يا افراد خا نواده اش شده و ازسوي ديگراز بين سرمايه وتزلزل بنيان اقتصادي جامعه مي گردد لذا اينگونه حوادث ازديدگاههاي زير داراي اهميت شايان توجهي مي باشند:
1- از نظرانساني: هرگونه حادثه ناشي از كار ولو جزيي سبب درد و ناراحتي شخص كارگر و افراد خانواده ا ش گرديده ودر صورتيكه حادثه شديد بوده و منجر به مرگ يا ازكارافتادگي دائمي شود اين مسئله اهمييت بيشتري پيدا مي كند.
2- از نظر اجتماعي: ازآنجا كه پيشرفت و ترقي هر اجتماعي بستگي به نيروي كار افراد جامعه دارد لذا محصول كار هر كار گر نه تنها مايه امرار معاش زندگي خود وخانواده اوست بلكه سرمايه و پشتوانه اقتصاد يك جامعه نيز مي باشد. چنانچه مي دانيم قريب50 تا60 درصد افراد هر اجتماعي را افراد در سنين كار تشكيل مي دهند ولي دراصل افراد فعال جامعه، مخصوصاً در كشورهاي كم رشد در حدود يك چهارم كل جمعيت مي باشد و حال اگر از اين تعداد افرادي نيز به علت حوادث ناشي ازكار نتوانند كارخود را انجام دهند اين امر سبب تزلزل در وضع اجتماعي جامعه مي گردد.
3- از نظر اقتصادي: حوادث به هر صورت و درجه اي كه باشد براي گارگر، كارفرما وجامعه زيانهاي اقتصادي در بردارد. اين زيانها به صورت مستقيم وغيرمستقيم مي باشد. تحت عنوان زيانهاي مستقيم مي توان از خسارات ناشي از وقفه كار به علت حادثه، هزينه هاي درماني و بالاخره خسارات پرداختي در مورد كارافتادگي موقت، دائم و يا بالا خره فوت بحث نمود.
علل حوادث ناشي از كار
مطالعات و بررسي هاي انجام گرفته در سالهاي اخير نشان دهنده اين حقيقت است كه بطور كلي حادثه نا شي از كار علت واحدي نداشته و معلول علل فني و انساني مي باشد. اين علل بستگي به نوع، محيط، وضع، شرايط انجام كار و ابزار مورد استفاده داشته و ميتوان آنها را به دو دسته علل مستقيم و غير مستقيم تقسيم كرد.
1- علل مستقيم:
منظور از علل مستقيم عبارت از عللي است كه در بوجود آمدن حادثه سهم اصلي را دارا بوده و با توجه به وضع كار وصنعت مي توان اين علل را چنين خلاصه نمود. جابجا كردن كالا، كار با ماشين آلات، سقوط اشيا، افتادن كارگرازارتفاع، استفاده غير صحيح از ابزار كار، افتادن به علت ليز خوردن و يابرخورد با مانع، سوختگي وبالاخره با وسيله نقليه در محيط كارگاه و يا هنگام رفت وبرگشت به محل كار.
2- علل غير مستقيم:
اين علل مستقيماً سبب بوجود آمدن حادثه نگرديده بلكه در صورت وجود علل مستقيم شانس بوجود آمدن حادثه را بيشتر مي كنند. اين گروه شامل تمام عواملي كه باعث خستگي، ناراحتي و نارضايي كارگر مي شوند مي باشد. مهمترين اين عوامل عبارتند از: نور نامتعادل، صداي بيش ازحد، عدم تهويه مناسب، نامناسب بودن درجه حرارت محيط كار، طولاني بودن ساعات كار، سرعت بيش ازحد توليد و بالاخره عوامل ديگري چون مسائل خانوادگي، مالي، روابط با كارفرما و سرپرست و… ضمناً بايستي توجه داشت كه در كنار اين دوگروه ازعلل، مسائلي چون تجربه، مهارت كاري و رعايت اصول ايمني نيز اهميت بسزايي در بوجود آمدن حوادث ناشي از كار دارند.
بررسي حوادث:
هدف اصلي از بررسي يك حادثه جمع آوري اطلاعات لازم جهت تعيين و تدوين اصول پيشگيري از بروز حواد ث مشابه مي باشد. واضح است نه تنها كليه حوادثي كه منجر به مصدوميت كارگر مي گردد بلكه حوادث ديگري چون واژگون شدن يك جرثقيل و يا حوادثي كه صدمات جاني در برندارند نيز بايد بررسي گردد.در ايران مطابق با قوانين موجود، براي اينكه كارگر مصدوم بتواند از امكانات درماني و رفاهي استفاده نمايد لازم است در مورد بروزحادثه، فرم مخصوصي كه شامل كليه اطلاعات بحث شده در قبل مي باشد توسط مامور ايمني كارگاه تكميل گردد. ازتجزيه وتحليل اين فرمها مي توان اطلاعات جامعي در مورد حوادث ناشي از كار بدست آورد. ضمناً براي سهولت بيان امر بوجود آوردن امكان مقايسه آمارهاي مختلف، ميزان هايي از طرف كميته كارشناسان آمار سازمان بين المللي كار پيشنهاد گرديده است كه برخي ازآنها عبارتند از:
1- ضريب تكرار حادثه (FR):
ميزان وفور حوادث و يا به عبارت ديگر بسامد كثرت حوادث عبارت است از نسب حوادث اتفاق افتاده در يك زمان معين (معمولا يكسال ) بر مجموع ساعات كار كل كارگران در همان زمان ضربدر يك ميليون.
| FR=1000000 × تعداد كل حوادث در زمان معين/ مجموع ساعات كار كليه كارگران در همان زمان |
به عقيده صاحب نظران در صورتيكه ميزان وفور حوادث در كارخانه و يا كارگاهي بين صفر تا ده باشد آن كارگاه و يا كارخانه از نظر رعايت اصول ايمني و حفاظتي خيلي خوب است.
2- ميزان شدت حادثه (SR):
ميزان شدت حوادث و يا به عبارت ديگر بسامد شدت حوادث از تقسيم حاصل ضرب مجموع ساعات از دست رفته به علت حادثه در زمان معين در هزار بر مجموع كل روزهاي كاركارگر در همان زمان بدست مي آيد.
| FR=( 1000) × كل روزهاي از دست رفته/ مجموع ساعات كار كليه كارگران در همان زمان |
در محاسبه ميزان شدت حوادث در صورتيكه حادثه اي سبب قطع عضو و يا مرگ گردد براي محاسبه روزهاي از دست رفته از جدولي كه توسط كنفرانس آمار شناسان كار توصيه گرديده استفاده مي شود.
3- ميزان شيوع(IR):
از طرف سازمان بين المللي كار براي كشورهاييكه محاسبه ميزان وفور وشدت حوادث به علت نداشتن اطلاعات لازم در مورد مجموع ساعات كار كليه كارگران وساعات از دست رفته به علت حادثه مقدور نيست، محاسبه اين ميزان توصيه گرديده كه از تقسيم مجموع تعداد حوادث در يك زمان ضربدر هزار به تعداد كل كارگران در همان زمان بدست مي آيد.
| FR=(1000) × ( تعداد كل حوادث درزمان معين)/ جمع كليه كارگران در همان زمان |
باتوجه به اينكه اهمييت هر حادثه بستگي به نتايج حاصله از آن دارد لذا با جمع آوري اطلاعات لازم مي توان پيشگيريهاي لازم جهت جلوگيري از بروز حوادث در صنايع مختلف را پي ريزي نمود.
روشهاي آناليز حوادث:
باوجود پيشرفتهاي زياد ايجاد شده در علم ايمني و معرفي علم ايمني سيستمي كه بر شناسايي و كنترل خطرات قبل از تبديل شدن به حادثه تاكيد مي كند، هنوز و به يقين در آينده نيز امكان به صفر رساندن نرخ حوادث امري غير ممكن خواهد بود. بنابراين همواره تحقيقات حوادث بخش انكار ناپذيري از علم ايمني محسوب شده و طراحي صحيح و اجراي مناسب آن پايه اي براي اقدامات پيشگيرنده در مورد حوادث احتمالي در آينده فراهم خواهد ساخت. بنابراين مي توان بيان كرد كه تحقيقات حوادث و شبه حوادث فرصتي را فراهم مي آورند تا با آموختن تجارب و درسهاي لازم از وقوع رويدادهاي مشابه در آينده جلوگيري شود.
تحقيقات حادثه شامل آناليز دقيق حوادث و ارائه پيشنهادات مناسب بطور گسترده ايي در صنايع پيشرفته مورد استفاده قرار گرفته و به اطلاع همه رسانده مي شود. تعدادي از متخصصين معتقدند كه استفاده از اطلاعات و تجارب ديگران درباره حادثه عامل بسيار مهمي در توسعه و بهبود مداوم عملكرد ايمني خواهد داشت.
در ساليان اخير، براي بهبود اثر بخشي تحقيقات، تكنيكهاي متعددي توسعه يافته است كه در اين مقاله چهار نمونه از اين روشها مرور مي شود:
– يادگيري از حوادث
– تحقيقات لايه ايي
– فرايند تحقيقات
– خلاصه تحقيقات
يك اصل مهم در ايمني وجود دارد كه مي گويد:علل حوادث در روز قبل از حادثه آشكار است. اين علل براي متخصصيني كه نارساييها را مي بينند آشكار است. اين ديدگاه (دانش يا آگاهي) از طريق مطالعه و توسعه تحقيقات حوادث و شبه حوادث توسعه يافته است.
1- يادگيري از حوادث
در تحقيقات حادثه هر عضو تيم تحقيقاتي درباره مسائل و عللي كه در بروز حادثه سهيم بوده اند مي آموزد. آموخته هاي جديد به اعضاي تيم كمك مي كند در آينده از وضعيتهاي مشابه اجتناب كنند و در صورتي كه گزارش حادثه به خوبي صورت گيرد افراد ديگري نيز از اين امر بهره مي برند.
اين مسئله همچنين در مورد حوادث كوچك يا شبه حوادث نيز حائز اهميت است. حوادث كوچك و شبه حوادث فرصتي عالي براي بدست آوردن شانسي مفت در پيشگيري از حوادث بزرگ در آينده است. بديهي است اصلاح و برطرف ساختن مشكلات كوچك قبل از وقوع حوادث وخيم نسبت به اصلاح آنها پس از تحميل خسارات سنگين، بسيار ساده و راحتتر است.
در راستاي روش ياد شده مي توان گفت كه تحقيقات حادثه براي تشويق و تقويت يادگيري و آموزش طراحي شده است. مراحل اساسي يك تحقيق عبارت است از:
1- تشريح دقيق حادثه
2- جمع آوري حقايق مرتبط
3- آناليز حقايق و كشف علل بالقوه حادثه
4- مطالعه سيستم و روشهاي عملياتي مرتبط با علل بالقوه
5- تعيين علل محتملتر
6- ارائه پيشنهاداتي براي حذف وقوع اين حوادث
7- استفاده از يك روش تحقيقاتي كه بدنبال يافتن حقايق است نه مقصران، به ايجاد محيطي مناسب براي يادگيري مي انجامد.
تحقيقات خوب به سازمان در استفاده از هر حادثه ايي به عنوان فرصتي براي يادگيري نحوه پيشگيري از حوادث آتي كمك مي كند. از نتايج تحقيقات مي توان در تفسير فعاليتها و رويه هاي خطرناك و توسعه سيستمهاي مديريتي براي استفاده از اين دانش نوين بر اساس يك برنامه بلند مدت استفاده كرد.
2- تحقيقات لايه ايي
مفاهيم اساسي تحقيقات لايه ايي توسط T. kletz بررسي و مورد تاييد قرار گرفته است. اين روش تكنيكي است كه روشهاي قديمي معمول را بطور اساسي بهبود بخشيده است. روشهاي قديمي تنها به شناسايي علل تقريباً آشكار يك حادثه بسنده كرده و نتيجه گيري شان نيز بر همين اساس شكل مي گرفت بنابراين نتايج نهايي به ارائه يك يا دو مورد پيشنهاد فني محدود مي شد.
بر اساس نتايج مطالعات kletz، پيشنهادات ارائه شده توسط اين متدهاي قديمي نسبتاًاسطحي اند و اين در حالي است كه در كشورهاي در حال توسعه متاسفانه اغلب حوادث با همين متدها مورد بررسي قرار مي گيرند.
در روشهاي جديد آناليزهاي عمقي تر از حقايق بعمل آمده و سطوح يا لايه هاي اضافي از پيشنهادات ارائه مي شود. اينگونه آناليزهاي عمقي پيشنهادي، علل اصلي و پايه ايي حوادث را شناسايي كرده و آنها را به منظور ارائه راه حل هاي چند لايه براي مشكلات و پيشنهادات لايه ايي آناليز مي كند.
تعداد حقايق جمع آوري شده در تحقيق يك حادثه از نظر كمّي محدود است.. با وجود اينكه تحقيقات عميق تر از حقايق مي تواند به نتيجه گيريها و پيشنهادات جديد منتهي شود ولي در اغلب موارد تحقيقات اضافي قادر به پوشش دادن حقايق نيستند.
Kletz بر روي تلاشهاي اضافي براي ارائه سه سطح از پيشنهادات براي پيشگيري و كاهش اثر حوادث بشرح زير تاكيد مي كند:
لايه اول: پيشنهادات فني بلافصل
لايه دوم: پيشنهادات براي اجتناب از خطرات
لايه سوم: پيشنهادات براي بهبود سيستمهاي مديريتي
براي استفاده كامل از تكنيك لايه ايي، فرايند تحقيق با يك فكر كاملاً باز انجام شده و حقايقي درباره حادثه جمع آوري مي شود كه بتواند نتيجه گيري ها را در هر سه سطح ياد شده حمايت كنند.
براي نشان دادن فرايند تحقيقات لايه ايي در تعيين علل اصلي حادثه، در اينجا بروز حادثه اي در يك استخر مورد بررسي قرار مي گيرد:
در طي يك مسابقه آزاد شنا يك حادثه غرق شدن رخ مي دهد، تقريبا 100 كودك بين 5 تا 16 سال در اطراف استخري با عمق 1 تا3 متر قرار داشتند. يكي از نوجوانان به طور غير عمدي يكي از كودكان 5 ساله را به قسمت عميق تر استخر هل داد. استخر نسبتاً شلوغ بوده و كودك 5 ساله بدون جلب توجه ديگران شامل نجات غريقها به زير آب كشيده شد.
در آناليز اين حادثه حقايقي كه توسط تيم تحقيقات مورد توجه قرار نگرفته است عبارتند از:
· استخر فاقد جدا كننده قسمتهاي كم عمق و عميق بود.
· نوجوانان با هم شوخيهاي دستي مي كردند.
· بچه هاي كم سن و سال شنا بلد نبودند.
· نجات غريقها نقاط كور متعددي داشتند.
· استخر همواره شلوغ بود.
· استخر يك برنامه منظم نداشت.
· در استخر آموزش شنا ارائه نمي شد.
در آناليز اين حادثه، متدهاي قديمي تر تحقيقات تنها يك يا دو مورد پيشنهاد مبني بر علامت گذاري قسمتهاي عميق و افزايش تعداد نجات غريق ارائه مي كند.
پيشنهادات ارائه شده در روش لايه اي نتيجه شناسايي علل كمتر آشكار حادثه بشرح زير مي باشد:
پيشنهادات لايه اول: توصيه هاي فني بلافصل
1- رنگ آميزي لبه هاي استخر به منظور مشخص ساختن قسمتهاي كم عمق و عميق
2- افزايش تعداد نجات غريقها
3- كاهش تعداد شناگرها
پيشنهادات لايه دوم: اجتناب از خطر
1. ممنوع كردن شوخيهاي دستي
2. ناحيه بندي استخر به منظور اختصاصي قسمتهاي كم عمق به كودكان كم سن و سال
3. افزودن آموزش شنا براي كليه گروههاي سني
4. اضافه كردن نجات غريقهاي در حال حركت براي پايش رفتارهاي شناگران
پيشنهادات لايه سوم: بهبود سيستم مديريتي
1. آموزش نجات غريقها در زمينه اعمال نظارت بيشتر در موارد فوق
1. تعيين سرپرستاني براي انجام مميزي دقيق و ثبت نتايج كار
در ا ين مثال خاص مي توان تقريبا همه پيشنهادات را بدون مشكل خاصي اعمال كرد. اينگونه تدابير فني و سيستم جديد مديريتي از غرق شدنهاي آتي و همچنين ساير انواع حوادث در استخر جلوگيري خواهد كرد. اين مثال همچنين ارزش فكر باز در طول تحقيقات را نشان مي دهد كه اين امر لازمه يافتن علل اساسي حوادث است.
در جدول شماره 1 سوالاتي ارائه شده است كه به محققان حادثه در يافتن روشهاي كمتر آشكار در راستاي پيشگيري از حادثه كمك مي كند. در استفاده از روش لايه اي، رويكرد تيمي پرسش و پاسخ از اهميت خاصي برخوردار است زيرا رويكرد حمايتي، هم افزايي و بازخورد بوسيله اعضاء تيم نتايجي را ببار مي آورد كه بيشتر از نتايج حاصله به وسيله كليه اعضاي تيم به صورت انفرادي است.
جدول شماره 1: سوالات اختصاصي تحقيقات لايه ايي حادثه
| سوال | رديف |
| · چه تجهيزاتي دچار نقص شده است؟ – چگونه مي توان از بروز نقصها جلوگيري و يا از احتمال آنها كاست؟ – چگونه مي توان نقصها را شناسايي كرد؟ – چگونه مي توان نقصها را كنترل يا پيامدهاي آنها را بحداقل رساند؟ – كار تجهيزات چيست؟ – چه تجهيزات ديگري را مي توان جايگزين كرد؟ – چگونه مي توان جايگزيني را انجام داد؟ | 1 |
| · چه موادي دچار نشت، انفجار وغيره شده است ؟ – چگونه مي توان از نشت(و غيره) جلوگيري كرد؟ – چگونه مي توان نشت را شناسايي كرد؟ – كار مواد چيست؟ – چه موادي را مي توان جايگزين مواد حاضر كرد؟ – عمل جايگزيني را چگونه مي توان انجام داد؟ | 2 |
| · چه افرادي مي توانند كار را بهتر انجام دهند؟ – آنها چگونه قادرند كار را بهتر انجام دهند؟ – چگونه مي توانيم در بهتر انجام دادن كار آنها كمك كنيم ؟ | 3 |
| · منظور و هدف عملياتي كه در آن حادثه رخ داده است چيست؟ – چرا عمليات ياد شده انجام مي گيرد؟ – به جاي آن عمليات چه كار ديگري را مي توان انجام داد؟ – چگونه مي توان عمليات را به نحو ديگري انجام داد؟ – چه كس ديگري مي تواند عمليات را انجام دهد؟ – چه زمان ديگري مي توان عمليات را انجام داد؟ | 4 |
| · پژوهش و آناليز: براي واضح كردن شواهد پيچيده پژوهش را شروع كرده و حقايق را آناليز كنيد. | 5 |
| · بحث و نتيجه گيري نموده و پيشنهادات خود را ارائه دهيد. براي انجام نتيجه گيري و ارائه توصيه ها مراحل 2 تا 6 را مطالعه كنيد. | 6 |
| · گزارش: گزارش تحقيقات حادثه را تهيه كنيد. در تهيه گزارش سعي نمائيد آن را به صورت واضح، مختصر، دقيق و فني ارائه كنيد. نتايج كليدي را پنهان نكنيد. | 7 |
3- فرايند تحقيقات
محققان ديگري از رويكرد متفاوتي براي تحقيقات حادثه استفاده مي كنند. يك رويكرد ديگر كه مي توان از آن براي تحقيقات حادثه استفاده كرد در بخش زير توصيف و در جدول شماره 2 نشان داده شده است، روش ياد شده روش تعديل شده پيشنهادي A.D. Craren است.
گزارش تحقيقات حادثه يك نتيجه عمده تحقيق است. در كل، قالب بايستي قابل انعطاف بوده و در راستاي تشريح هرچه بهتر حادثه طراحي شده باشد. قالب ممكن است داراي بخشهاي زير باشد:
1. مقدمه
2. تشريح فرايند (تجهيزات و مواد )
3. تشريح رويداد
4. نتايج تحقيقات
5. بحث
6. نتيجه گيري
7. پيشنهادات لايه ايي
گزارش تحقيق حادثه با استفاده از اصول توصيه هاي فني نوشته شده است. بخشهاي اول تا چهارم قالب فوق عيني بوده و نبايستي عقيده نويسنده در آنها دخيل شود. ساير بخشهاي باقيمانده شامل نظريات، ايده ها و عقايد نويسنده وتيم تحقيقات خواهد بود. اين روش فني اين امكان را براي خواننده فراهم مي سازد تا نتيجه گيريها و پيشنهادات مستقل خود را ارائه كنند. به عنوان يك نتيجه از اين معيارها،گزارش تحقيقات حادثه يك ابزار يادگيري است كه خود اين امر يكي از اهداف عمده تحقيقات است.
جدول شماره2: فرايند تحقيقات حادثه
| هدف | مرحله | رديف |
| يك تيم در اولين فرصت ممكن تشكيل شود، تجارب و نحوه عضويت متناسب باشدت حادثه خواهد بود. | تيم تحقيقات | 1 |
| براي درك نوع و ميزان اطلاعات مورد نياز جهت يافتن علل حادثه يك مطالعه بازنگري (حداكثر يك ساعت) انجام دهيد. | مطالعه مختصر | 2 |
| بر اساس مراحل 1و2 اهداف اصلي وفرعي تيم تحقيقات تعريف شده و مسئوليتهاي اعضاي تيم همراه با زمان تكميل آن تعيين مي شود. | تشخيص اهداف و مسئوليتها | 3 |
| حقايق قبل از حادثه جمع آوري و سازماندهي مي شود، رويه ها، عكسها، مصاحبه ها يا داده هاي ثبت شده مورد استفاده قرار مي گيرند. | حقايق قبل از حادثه | 4 |
| بر اساس عكسها، بازرسيها و مصاحبه ها يك ارزيابي دقيق انجام دهيد. علت اصلي حادثه و حقايق مرتبط با علل اساسي و پيشنهادات لازم را تعيين و شدت حادثه و پيامدهاي رويدادها را ثبت كنيد. | حقايق حادثه | 5 |
4- خلاصه تحقيقات
گزارش حادثه كه قبلاً تشريح شد يك نتيجه منطقي و ضروري تحقيقات است. گزارش شامل جزئيات جامعي است كه مورد علاقه خاص متخصصين مي باشد هر چند كه اين جزئيات بيش از حد بر روي يك تحقيق متوسط متمركز مي شود.
Kletz از يك قالب گزارش استفاده مي كند كه رويدادها و پيشنهادات را در يك دياگرام خلاصه سازي مي كند. اين نوع خلاصه سازي در شكل شماره 1 نشان داده شده است. اين روش بر روي علل اصلي و پيشنهادات لايه ايي تاكيد مي كند. اين مفهوم در مثال شماره2 تشريح شده است. قالب ارائه شده مشابه قالب مورد استفاده Kltez است.
لايه سوم پيشنهادات نشان داده شده در شكل شماره1 به جهت تاكيد بر روي اهميت سيستمهاي مديريتي در پيشگيري از حادثه، پررنگتر مشخص شده است. سيستمهاي مديريتي در راستاي پيشگيري از حوادث يا حذف شرايط خطرناك كه خود قادر به شكستن زنجيره رويدادهاي منجر به حادثه است بر اساس يك دوره بلند مدت و مداوم طراحي شده است. مثالها ممكن است الف) يك برنامه مميزي فصلي براي كسب اطمينان از درك و مورد استفاده قرارگرفتن پيشنهادات باشد، ب) يك برنامه شش ماهه براي بازنگري ومطالعه گزارش حوادث باشد، ج) چك ليست تهيه شده توسط مديريت باشدكه بطور روزانه عمليات را كنترل كند.
رويدادها و پيشنهادات لايه ايي اساساً توسط افراد با تجربه توسعه يافته اند. به همين دليل تعدادي از افراد با تجربه در تيمهاي تحقيقاتي عضويت دارند و اعضاي بي تجربه نيز از اعضاي با تجربه يادگرفته و اغلب از طريق بحثهاي آزاد و باز نقش عمده ايي ايفاء مي كنند.
شكل شماره1: خلاصه گزارش حادثه
| خلاصه حادثه عنوان حادثه: آسيب عمده: تاريخ: محل: | |
| پيشنهاداتي براي پيشگيري / كاهش اثرات اولين لايه: پيشنهادات فني بلافصل دومين لايه: پيشنهاداتي براي اجتناب از خطر سومين لايه: پيشنهاداتي در جهت بهبود سيستمهاي مديريتي | |
| پيشنهادات | رويدادها |
| × × × × پيشنهادي كه مي تواند زنجيره رويدادها را بشكندلايه هاي( 1،2،3). | حادثه عمده رويدادهايي كه به بروز حادثه كمك كرده اند |
| × × × × پيشنهادي براي آموزش، بازرسي و تغيير متد (لايه هاي 2و3). | شرايط پيش از حادثه توالي عمليات يا مراحلي كه باعث بوجود آمدن شرايط حادثه شده اند |
| × × × × × × × × × × پيشنهادات و رويدادهايي كه ممكن است رويدادهاي قبلي نظير رويه هاي طراحي كارخانه را مشخص نمايد. | تاثيرات مديريتي(بحثها و فعاليتها) × × × × × رويدادهاي فيزيكي و مديريتي كه شرايط پيش از حادثه را بوجود مي آورند. |
مثال شماره2:
با استفاده از تحقيق تشريح شده در مثال شماره 1 يك آناليز از نوع خلاصه تحقيق انجام دهيد.
راه حل:
| عنوان حادثه: غرق شدن در يك استخر آسيب عمده: مرگ يك بچه 5 ساله تاريخ: / / محل: استخر پارك شهر | |
| پيشنهادات در راستاي جلوگيري / كاهش شدت اولين لايه: پيشنهادات فني بلافصل دومين لايه: پيشنهاداتي براي اجتناب از خطر سومين لايه: پيشنهاد اتي جهت بهبود سيستمهاي مديريتي | |
| پيشنهادات | رويدادها |
| از نجات غريقهاي بيشتري استفاده كنيد. تعدادي از نجات غريقها را موظف سازيد در اطراف استخر به گشت زني بپردازند. براي دور نگه داشتن كودكان از نقاط عميق استخر قانون تدوين شود. به منظور افزايش ديد و كنترل افراد، تعداد شناگران را محدود كنيد. شوخيهاي شديد را در اطراف استخر و حين شنا محدود كنيد. نقاط عميق استخر را از طريق رنگ آميزي لبه هاي آن را علامتگذاري كنيد. براي همه گروهها آموزش شنا طراحي كنيد، نجات غريقها را به منظور توجه به مسائل ايمني آموزش دهيد. براي پايش اجراي قوانين و مقررات از برنامه هاي مميزي دوره ايي استفاده كنيد. | غرق شدن(بچه 5 ساله) فرو رفتن بچه ها در استخر شلوغي استخر شوخيهاي دستي علامتگذاري نشدن استخر عدم آموزش شنا |
آناليز پلات رويداد هاي همزمان
همزمان با رشد روزافزون توجهات بر روي جنبه هاي مختلف ايمني و ضرورت شناسايي خطرات قبل از بالفعل در آمدن آنها، ابزارهاي متنوعي نيز طراحي و معرفي مي گردد كه هر كدام از نقاط قوت و ضعف خاص خود برخوردارند.
امروزه اين نوع ابزارها كه در قالب تكنيك هاي ايمني سيستمي مطرح مي شوند از چنان تنوع و گستردگي برخوردار شده اند كه جدا از استفاده صحيج و تفسير درست و دقيق نتايج حاصله، انتخاب درست تكنيك به موضوعي بسيار حياتي تبديل گرديده است. زيرا انتخاب نامناسب ابزار نه تنها ممكن است از جنبه هزينه – اثر بخشي مفيد واقع نشود بلكه مي تواند بدليل فراهم آوردن نتايج گمراه كننده بسيار خطرناك نيز باشد. بنابراين آگاهي از مشخصات و توانمنديهاي ابزارهاي در دسترس و توانايي امكان مقايسه آنها با هم و در نتيجه انتخاب مناسب ترين تكنيك گامي بسيار حياتي در آناليز ايمني سيستم هاي بحراني امروزي بشمار مي رود. در همين راستا در اين مقاله به معرفي روش آناليز پلات رويداد هاي همزمان پرداخته مي شود.
روش STEP بعنوان يكي از روشهاي شناسايي خطرات و تعيين ارتباط آنها با سيستم محسوب مي شود كه براي همين منظور رويدادها را از يك منظر زماني يا توالي آناليز مي كند. اين روش پيشگيرنده شناسايي خطر تفريباً مشابه تكنيك درخت رويداد و آناليز لايه هاي حفاظتي عمل مي كند با اين تفاوت كه در روش STEP موضوع زمان نيز مد نظر مي باشد.
در روش STEP تعيين توالي رويدادها حائز اهميت است البته بديهي است كه تشخيص توالي رويدادهاي كه بسرعت رخ مي دهند نسبت به آنهائي كه به آهستگي روي مي دهند سخت تر بوده و ممكن است براي همين امر بكارگيري تكنيكهاي مناسب نظير آندسته روشهاي كه در بحث آناليز ايمني شغلي در دسته تكنيكهاي شبيه سازي شغل قرار مي گيرند نظير تكنيكهاي چارت سازي و تشكيل شبكه، متدهاي تجزيه، آناليز سلسله مراتبي شغل، آناليز ارتباطات، دياگرام توالي عملياتي و آناليز خط زمان لازم باشد. جمله اخير بخوبي نشانگر اين موضوع است كه تكنيك هاي موجود در اغلب موارد مكمل هم بشمار مي روند و لذا سعي در بكارگيري يك تكنيك بدون آشنايي با موارد ديگر صحيح نخواهد بود.
دستورالعمل اجرائي STEP شامل شناسايي افراد و اشياء كه در اين روش عملگر خواند مي شوند و همچنين فعاليت و كار آنهاست. يك عملگر به همراه فعاليت، رويداد خوانده مي شود. براي مثال صداي آلارم و فرار افراد رويداد خوانده مي شود. براي ترسيم پلات STEP رويداد هاي هر عملگر در طول محور زمان ترسيم شده و روابط موجود ميان رويدادهاي عملگرها با استفاده از فلش هاي مشخص مي گردد.
در نهايت چارت بدست آمده اين امكان را فراهم مي سازد كه نوع رويدادهاي رخ داده در طول يك توالي تكميل شده مشخص گردد. در شكل زير براي تشريح بيشتر مثالي از يك پلات تكميل شده ارائه شده است.
منبع:
برچسب ها:آناليز حوادث شغلي